U kunt de volgende voorzieningen aanvragen: 

• loondispensatie 
• vervolg loondispensatie 
• subsidie voor een interne jobcoach 
• vervolg subsidie voor een interne jobcoach 
• vergoeding werkgeversvoorziening 

Om dit formulier in te vullen, logt u in met eHerkenning.

Let op: Tijdens het invullen van het formulier kunt u pauzes nemen. Sla bij een pauze van meer dan 60 minuten altijd het formulier op. Dan blijven de ingevulde gegevens bewaard. U leest in het formulier hoe u dit doet. 

• uw loonheffingennummer 
• het burgerservicenummer van uw werknemer (BSN) 

Vraagt u een vergoeding voor een werkgeversvoorziening aan? Dan hebben wij ook documenten nodig. Welke dit precies zijn hangt af van het soort voorziening en staat in het formulier. Denk hierbij aan: 

• offerte of factuur van de voorziening 
• documenten van de arbodienst. Zoals een Plan van aanpak of rapport van het werkplekonderzoek.