W celu wypełnienia niniejszego formularza należy zalogować się za pośrednictwem osobistego kodu DigiD albo innego dopuszczonego europejskiego środka logowania.

Woli Pan(i) wysłać formularz listownie? Można go pobrać i wydrukować powyżej.

Do wypełnienia formularza potrzebuje Pan(i):

• swojego numeru BSN 
• pisemnych informacji o chorobie, jeśli zostały przekazane przez lekarza prowadzącego (lekarza rodzinnego lub specjalistę)