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Vous préférez envoyer le formulaire par la poste ? Dans ce cas, vous pouvez télécharger et imprimer le formulaire ci-dessus.

Vous aurez besoin des éléments suivants pour le remplir

• Votre identifiant personnel BSN 
• Des informations écrites sur votre maladie, si vous les avez reçues de votre prestataire de soins (médecin généraliste ou spécialiste)