Um dieses Formular auszufüllen, loggen Sie sich mit Ihrer DigiD oder einer anderen in Europa anerkannten Anmeldemethode ein.

Möchten Sie das Formular lieber per Post versenden? Dann können Sie es über den obenstehenden Link herunterladen und ausdrucken.

Zum Ausfüllen benötigen Sie:

• Ihre Burgerservicenummer (BSN)
• schriftliche Informationen über Ihre Krankheit, sofern Sie diese von Ihrem Hausarzt oder Facharzt erhalten haben